Cirurgias

É o procedimento utilizado para várias condições clínicas, sendo suas duas indicações mais freqüentes a artrose de quadril e a fratura do colo do fêmur.

Outras indicações freqüentes são artrite reumatóide e osteonecrose.

O procedimento visa a restauração de uma articulação indolor, móvel, estável e funcional para as atividades do cotidiano.

É importante salientar que não é procedimento recomendado para retorno a atividades físicas intensas e de grande impacto, pois isto pode interferir negativamente na durabilidade da prótese.

A primeira prótese de quadril foi descrita por Wiles em 1938, entretanto o primeiro modelo bem sucedido, e de grande popularidade, foi a prótese de Charnley , no final dos anos 1950.

1. Prótese Cimentada

   Utilizam o polímero polimetilmetacrilato (PMMA), conhecido como cimento ortopédico para sua adesão ao osso. Este produto passa por uma reação química, durante o procedimento cirúrgico, e é injetado sob pressão de maneira a se integrar ao osso. No estágio final desta reação, a prótese é inserida no manto de cimento.

   As hastes femorais cimentas costumam ser lisas e polidas , enquanto o polietileno do componente acetabular tem acidentes de maneira a propiciar interdigitação com o cimento.

   1 2 3 Fig. 1 - Corte ilustrando a prótese cimentada, o manto de cimento e o fêmur ao redor Fig. 2 - Dois modelos de acetábulo cimentado Fig. 3 - Exemplo de radiografia com prótese cimentada

   
   
2. Prótese Não Cimentada:

   A prótese não cimentada é inserida diretamente junto ao osso. Para sua fixação, seu sua superfície pode conter revestimento poroso, texturizado, de maneira a permitir o crescimento ósseo junto ao componente.

   Necessita inserção sob pressão de forma a oferecer fixação inicial, até que o osso adjacente fique aderido à prótese.

   O acetábulo cimentado tem um componente metálico que permite a colocação de parafusos para oferecer fixação imediata.

   1 2 3 4 Fig. 1 e 2 - Exemplos de hastes femorais não cimentadas Fig. 3 - Acetábulo não cimentado – copa metálica, componente de poletileno e cabeça femoral de cerâmica Fig. 4 - Exemplo de raio-x pós-operatório de prótese não cimentada

   
   
3. Prótese Híbrida:

   A prótese híbrida é uma mistura entre prótese cimentada e não cimentada. O Termo Prótese Híbrida refere-se ao fêmur cimentado e acetábulo não cimentado, enquanto Prótese Híbrida Reversa, ao fêmur não cimentado e acetábulo cimentado.

   1 Fig. 1 - Duas próteses híbridas, à direita o acetábulo com parafusos

   
   
4. Superfícies de Contato:

   As primeiras próteses de quadril eram (e ainda são) compostas, na região onde se dá o movimento, por uma cabeça de metal e um acetábulo de polietileno. Nesta junção se dará a transferência de carga e atrito por cada movimento do quadril, para o resto da vida do paciente com prótese.

   Este atrito leva a um desgaste dos componentes, que pode levar a soltura da prótese, acarretando dor e necessidade de nova cirurgia.

   Grandes esforços são feitos tanto no capricho da técnica cirúrgica, quando na escolha e desenvolvimento de implantes para diminuir esta taxa de desgaste e aumentar a durabilidade da prótese. Neste sentido surgiram as seguintes superfícies:

   • Cerâmica – tem a menor taxa de desgaste entre todos. Pode ocorrer raramente quebra do implante e squeaking (ruído da ranger de porta);
   • Polietilenos cross-linked – passam por processo de irradiação, causando intercruzamento molecular e diminuindo sua taxa de desgaste;
   • Metal contra mental – pouco desgaste, mas risco de toxicidade.
   
   

   1 Fig. 1 - Ilustração comparativa das taxas de desgaste. Da esquerda para direita: Metal/polietileno, Metal/polietileno cross-linked, metal/metal e cerâmica/cerâmica

   Além destes ilustrados, o par cerâmica/polietileno cross-linked é muito utilizado.

Obs.: Os exemplos de radiografias são de pacientes operados por mim e publicados com seu consentimento, preservando sua identidade.

• Infecção
  Assim como qualquer procedimento cirúrgico, existe o risco de infecção do sítio cirúrgico. Como implantes ortopédicos podem dificultar a cura da infecção, eventualmente podem ser necessárias novas cirurgias para a cura desta complicação. O Risco é por volta de 2%.

• Luxação da Prótese
  Um quadril protético nunca será um quadril biomecanicamente igual ao normal. A cabeça da prótese é necessariamente menor, para dar espaço para o componente acetabular. Com isso, em grande amplitudes de movimentos ou caso de quedas ou acidentes, o quadril pode sair do lugar. O risco é menor nos primeiros meses, quando os tecidos ao redor ainda estão cicatrizando da cirurgia.

• Trombose Venose Profunda e Embolia Pulmonar
  É a “coagulação” de alguma veia da perna ou da coxa, bloqueando o fluxo sanguíneo. É uma complicação que pode ocorrer em qualquer cirurgia do membro inferior, e tem maior incidência nas próteses de quadril e joelho.

  Pacientes com fratura de quadril, acamados ou com outras doenças que favoreçam a trombose tem maiores riscos.

  Para minimizar este risco, usa-se medicamentos anticoagulantes e métodos físicos: fisioterapia, e/ou meias elásticas e bombas de retorno venoso.

  Quando este trombo se desprende, pode ser direcionado ao pulmão, causando a embolia pulmonar.

• Sangramento
  Assim como qualquer cirurgia de médio e grande porte, a artroplastia de quadril pode provocar sangramento e necessidade de transfusão sanguinea.

• Paralisias
  Há nervos ao redor do sitio cirúrgico que podem ser lesados, por tração, correção de um encurtamento prévio ou mesmo calor do processo químico do cimento ortopédico. A ocorrência é bem rara e  normalmente, transitória.

• Fraturas
  Podem ocorrer fraturas do fêmur, em especial em casos com grandes encurtamentos, contraturas musculares ou osteoporose intensa. Costumam ser resolvidas no próprio ato cirúrgico.

• Ossificação Heterotópica
  São calcificações que ocorrem fora do osso, próximo a articulação. Na grande maioria das vezes, são assintomáticas.

• Desgaste e Soltura da Prótese
  A prótese de quadril fará, para o resto da vida, as vezes do quadril normal, portanto, toda a energia de cada pisada, e o atrito de cada movimento, incidirá sobre a prótese. Com o passar de muitos anos, este atrito leva a um desgaste, que pode levar a soltura da prótese.

  O desgaste depende a técnica cirúrgica, do material implantado e da demanda do paciente – por exemplo: pacientes jovens, ativos e obesos, tem tendência a ter desgaste mais rápido.

Este tópico é muito controverso. Existe a crendice de que as próteses cimentadas são melhores para pacientes idosos e as não cimentadas são melhores para jovens. Tal argumento surgiu por a prótese não cimentada – em especial o componente femoral – necessitar de um osso mais forte para sua fixação. Por este fato, realmente em pesquisas de longo prazo, as próteses cimentadas tem apresentado menos complicações em pacientes mais velhos. Em pacientes jovens, entretanto, não há superioridade entre elas.

Estas pesquisas, com grupos de próteses, não comparam cada modelo individualmente, o que pode ser um viés. E não é só a durabilidade que deve ser levada em consideração, outras complicações como o risco de fratura próximo a prótese, dor pós-operatória e luxação também deve ser considerados.

Uma grande vantagem do acetábulo não cimentado é permitir superfícies de contato mais sofisticadas e que apresentam menor desgaste, como a cerâmica e o polietileno cross-linked.

Portanto, a decisão sobre a melhor prótese depende muito da filosofia, formação e experiência do cirurgião, e é uma escolha individualizada para cada paciente.